Справочник психотерапевта - психические расстройства при закрытых травмах головного мозга

Закрытые травмы головного мозга представляют собой механические повреждения мозга, его оболочек и сосудов, а также костей и мягких тканей черепа, при обязательной целостности твердой мозговой оболочки. Внутричерепная полость и ее содержимое остаются замкнутыми по отношению к внешней среде и не испытывают ее непосредственного воздействия.

Клинически выделяют три основных вида закрытых травм головного мозга: сотрясение (коммоция), ушиб (контузия), сдавление (компрессия), а также три степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Легкая степень более типична для сотрясения, а средняя и тяжелая – для ушиба и сдавления головного мозга. Сотрясение головного мозга характеризуется диффузным его поражением вследствие удара с широкой поверхностью воздействия. Основным клиническим проявлением сотрясения головного мозга различных степеней тяжести является потеря сознания.

При легкой степени сотрясения наблюдается кратковременная потеря сознания – на несколько секунд (максимум 3–5 мин). Восстановление сознания происходит через явления оглушенности, при этом может развиться резкое психомоторное возбуждение. В последующие дни выявляются амнестические расстройства, отдельные астенические проявления, признаки гиперестезии и эмоциональной лабильности. Типичны общемозговые, нестойкие неврологические и вегето-сосудистые нарушения: тошнота, рвота (обычно в первые часы), головные боли, замедление или учащение пульса, повышение сухожильных рефлексов, снижение реакции зрачков на свет. Пострадавшим свойственно обилие полиморфных жалоб, причем их количество, обратно пропорционально выраженности астении. Исход – практически полное выздоровление в течение 7-10 дней.

Для средней степени тяжести свойственна более длительная потеря сознания (несколько минут или часов) преимущественно в виде оглушения или сопора, сменяющихся сомно-ленцией, адинамией, замедленностью психических реакций. Сомнолентное состояние удерживается до 1-2-х суток и может смениться психомоторным возбуждением или эйфорией со снижением критического отношения к своему состоянию и поведению. По мере ликвидации явлений нарушенного сознания выявляются (как обязательный признак острого периода) признаки астении, гиперестезии и гиперпатии. Отмечается ретро-, антероградная и фиксационная амнезия. Затруднено засыпание, отмечаются наплывы образных воспоминаний, яркие сценоподобные сновидения, тематически связанные с землетрясением. Среди неврологических расстройств, присущих средней степени тяжести сотрясения головного мозга, определяются расширение зрачков, горизонтальный нистагм, болезненность при движении глазных яблок, слабость конвергенции, анизорефлексия, патологические подошвенные рефлексы. Длительность острого периода – 2–4 недели.

Тяжелая форма сотрясения головного мозга вызывает глубокое сопорозно-коматозное состояние длительностью от нескольких дней до 1-2-х недель. После восстановления сознания (через различные стадии оглушенности) выявляются отчетливые признаки психоорганического синдрома. Могут развиваться эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение. Обнаруживаются головокружение, рвота, спонтанный нистагм, расширение зрачков, вялая их реакция на свет. Наблюдаются ослабление мышечного тонуса, снижение брюшных и подошвенных рефлексов, отмечаются менинге-альные знаки.

Ушиб головного мозга характеризуется повреждением вещества мозга вплоть до размозжения мозговой ткани. Возможны разрывы мягкой мозговой оболочки, повреждения костей черепа. Механическое воздействие чаще приходится на небольшую поверхность мозга. Нередко вступает в силу механизм про-тивоудара. Ушиб всегда сопровождается сотрясением мозга.

Начальный период проявляется тотальным нарушением сознания в виде сопора или комы длительностью в несколько дней или недель с постепенным переходом в оглушенность. По мере восстановления сознания обнаруживаются признаки психоорганического синдрома. Возможно появление психосенсорных расстройств. Наряду с общемозговыми и менингеальными симптомами, свойственными сотрясению головного мозга, выявляются очаговая симптоматика, картина которой зависит от локализации очага повреждения. Нередки эпилептиформные состояния с типичными (большой судорожный) и атипичными припадками. Характерен так называемый нейровегетативный синдром как показатель поражения витальных функций организма, проявляющийся расстройствами: дыхания (учащение до 40–60 ударов в 1 мин, его затруднение, поверхностность, хриплость, изменение ритма по типу Чейна-Стокса); сердечнососудистой деятельности (учащение, нитевидность и аритмия пульса, падение АД); терморегуляции (гипертермия до 39–40 °C при отсутствии инфекционных осложнений); водного, электролитного, белкового, жирового и углеводного обменов.

Симптомы, обусловленные сотрясением головного мозга, исчезают в первые дни травмы, а зависящие от ушиба нарастают со 2-3-го дня до конца второй недели и лишь затем регрессируют. Могут быть нарушения акта глотания с попаданием жидкости в дыхательные пути, что на фоне других стволовых расстройств и при нарастании явлений нейровегетативного синдрома следует расценивать как грозное в прогностическом плане состояние, требующее экстренных комплексных лечебных мероприятий.

Сдавление головного мозга обусловливается гематомой, возникающей вследствие кровотечения из поврежденных сосудов мозговых оболочек, венозных синусов и вещества мозга. Развивается при сотрясениях и ушибах головного мозга, переломах костей черепа и свидетельствует о тяжести черепно-мозговой травмы. Гематомы могут быть эпи– и субдураль-ными, субарахноидальными и внутримозговыми, возможно развитие острого отека и набухания головного мозга.

Начальная симптоматика обусловливается сотрясением или ушибом мозга. Нарушается сознание (сопор, кома). По его восстановлению выявляется «светлый промежуток», после которого вновь развивается заторможенность и оглушение, углубляющиеся порой до сопора и комы вследствие нарастающего сдавления мозга гематомой. Оглушению может предшествовать растерянность и беспокойство, ощущение озноба, зевота. Для сдавления, как и для ушиба мозга, характерен нейро-вегетативный синдром. Особенности клинической картины сдавления связаны с локализацией гематомы.

При эпидуральных гематомах признаки сдавления возникают обычно через 6-30 ч (реже 5–6 суток) после разрыва сосуда (в типичном случае – средней оболочечной артерии). Важнейшими неврологическими симптомами при этом являются: расширение зрачка (в 3–4 раза) на стороне поражения; парезы, параличи на стороне, противоположной поражению; нарушения чувствительности по гемитипу.

Менингеальные симптомы и кровь в ликворе отсутствуют. При этом критерием динамики состояния пострадавших является степень угнетения сознания. В случае отчетливых клинических проявлений нарастания гематомы противопоказана спинно-мозговая пункция (из-за опасности увеличения дислокации головного мозга).

Субдуральные гематомы обусловливаются кровотечением, преимущественно из вен, и развиваются медленнее эпидураль-ных. Признаки сдавления мозга проявляются в течение 1-3-х суток или к концу первой недели. Светлый промежуток более растянут.

Локальные симптомы выражены менее отчетливо, чем при эпидуральных гематомах, расширение зрачка на стороне поражения наблюдается реже. Могут наблюдаться эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение. Спинно-мозго-вая жидкость при быстром развитии сдавления – кровянистая, медленном – ксантохромная.

Субарахноидальные кровоизлияния обычно происходят быстро вслед за травмой. Для острого периода свойственно психомоторное возбуждение. Светлый промежуток короткий. В это время отмечаются выраженные астенические расстройства, сильные головные боли, светобоязнь, резь в глазных яблоках, затруднение их движений. Резко выражены менингеальные явления (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, рвота). Формируется картина нейровегетативного синдрома, которая удерживается в течение 1-2-х недель, затем регрессирует. В ликворе – свежая кровь, что является решающим признаком для диагностики субарахноидальной гематомы.

При внутренних кровоизлияниях симптоматика сходна с картиной эпи– и субдуральной гематом.